Reclamação de planos de saúde é fonte inesgotável para o dia a dia do advogado, seja este advogado da operadora do plano ou advogado do consumidor. Abusos de toda sorte ocorrem: falta de atendimento, recusa em realizar determinado procedimento, ou solicitação de exames desnecessários.
Os planos de saúde surgiram há mais de 25 anos pela omissão do Poder Público em cumprir com o preceito constitucional que afirma ser a saúde um direito de todos e um dever do Estado. No início os planos de saúde superavam e muito o atendimento público, pela excelência do corpo médico, pela qualidade dos procedimentos colocados à disposição. Hoje, porém, há planos de saúde que conseguem ser piores do que o SUS!
Quase todas as pessoas que ganham acima de 4 salários mínimos ou estejam empregadas em empresas ou indústrias tem plano de saúde, os quais devem oferecer pelo menos o básico, ou seja, consultas e exames rotineiros.
Os problemas ocorrem quando os contratos de plano de saúde são desrespeitados, e se tornam verdadeira armadilha e fonte de despesas, de dores de cabeça, em razão das constantes negativas de coberturas ilegais e abusivas.
Contudo, não bastasse o fato do beneficiário viver sempre com receio de tais negativas de cobertura, também deve ficar preocupado em ter seu contrato cancelado de forma ilegal e muitas vezes sem prévia comunicação. São recorrentes os casos em que o beneficiário ao se dirigir para um atendimento descobre que seu plano foi rescindido unilateralmente.
A Lei que regulamenta os Planos de Saúde, Operadoras e Seguradoras estabelece que os contratos individuais possam ser suspensos e rescindidos unilateralmente em caso de fraude ou por inadimplemento.
A conduta fraudulenta pode ser configurada nos casos em que o beneficiário sonega informações na proposta de adesão do plano de saúde, omitindo doenças pré-existentes e seu atual estado de saúde. Também pode configurar a fraude quando houver solicitação de cobertura de tratamentos, cirurgias e materiais desnecessários para obtenção de alguma vantagem e aí necessariamente precisa ocorrer uma ajuda do profissional da área de saúde, do laboratório, do hospital, uma vez que o beneficiário não terá nenhum “benefício”.
No caso de inadimplemento, a Lei estabelece que o plano individual possa ser cancelado unilateralmente quando o beneficiário estiver inadimplente há 60 (sessenta) dias consecutivos dentro de um período de 12 meses. Contudo, a operadora tem a obrigação de encaminhar notificação prévia no quinquagésimo dia informando o consumidor sobre o valor em atraso, tendo ele que regularizar essa situação no prazo de 10 dias. Somente se o beneficiário não quitar os valores em aberto é que poderá haver a rescisão unilateral do contrato.
Assim tornam-se abusivas as cláusulas contratuais existentes em contratos individuais, empresariais e coletivos por adesão que preveem a possibilidade de rescisão unilateral imotivada ou por inadimplemento sem notificação prévia, devendo nessas situações o consumidor exigir a manutenção ou reativação do plano de saúde através de ação judicial, desde que apresente a quitação parcial do débito e plano de parcelamento da dívida.
As operadoras dos planos de saúde argumentam que a Lei só se aplica aos contratos individuais, porém os planos empresariais e coletivos foram criados e substituíram a comercialização de contratos de planos de saúde individuais, justamente para que não fosse necessário seguir as normas e leis vigentes em nosso país. Logo, não faz sentido algum deixar de aplicar as previsões legais existentes a esses tipos de contratos, sob pena de deixar os consumidores desamparados e sujeitos às condutas abusivas das Operadoras e Seguradoras.
O consumidor precisa ficar atento e para evitar o cancelamento do plano de saúde, deve sempre pagar em dia suas mensalidades e agir de boa-fé durante toda a relação contratual, evitando praticar qualquer tipo de fraude. Se mesmo assim, o plano vier a ser cancelado deverá o consumidor buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial buscando a reativação do plano de saúde e manutenção do serviço.
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