Plano de saúde pode ser obrigado a cobrir tratamento de criança com autismo

A Saúde é dever e obrigação do Estado, ou seja, cabe aos governos Municipal, Estadual e Federal, fornecer todo o necessário para garantir um bom atendimento na área da saúde, à população, seja propiciando uma boa estrutura, seja fornecendo tratamentos e medicamentos de qualidade. Este sistema de saúde é o SUS – Sistema Único de Saúde.

Contudo, muitas pessoas acabam optando por contratar planos de saúde, justamente porque querem mais qualidade de atendimento, maior facilidade e praticidade quando da realização ode consultas, exames, tratamentos médicos. Ocorre que, nem sempre os planos de saúde atendem a este objetivo.

A ANS – Agência Nacional de Saúde, possui um rol dos tratamentos previstos, que devem ser contemplados pelos planos de saúde. Contudo, em uma situação infelizmente comum, os planos de saúde disponibilizam os tratamentos previstos neste rol restritamente, deixando de disponibilizar um tratamento adequado ao consumidor.

Isso ocorre, muitas vezes, com crianças com autismo que necessitam do tratamento específico, como por exemplo o tratamento multidisciplinar, que não é previsto neste rol da ANS e, portanto, não é fornecido por boa parte dos planos de saúde.

O tratamento multidisciplinar, é o realizado por uma equipe multidisciplinar integrada, formada por profissionais de diversas especialidades que trabalham em conjunto, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, pedagogos, dentre outros, que podem incluir também psicoterapia e terapia ocupacional, bem como equoterapia e musicoterapia. São profissionais que acompanham o autista por um longo período de tempo, visando amenizar os sintomas do autismo, bem como desenvolver o comportamento e comunicação.

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Por ser o tratamento multidisciplinar um tratamento que a longo prazo apresenta bons resultados no desenvolvimento comportamental de forma a amenizar sintomas importantes, muitas vezes é prescrito pelos médicos. Mesmo com prescrição médica, alguns planos de saúde têm se negado a realizar este tratamento, por não ser previsto no rol da ANS.

Contudo, em muitas ações judiciais que se postula o tratamento indicado, a jurisprudência tem se inclinado a determinar que o plano de saúde garanta a realização de tratamento multidisciplinar, quando assim prescrito, mesmo que tal tratamento não conste no dito rol da ANS, pois esta lista de tratamentos refere-se apenas ao mínimo que a cobertura do plano de saúde deve abranger.

Além disso, esta negativa ofende o disposto no artigo 51, § 1º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, pois resultam em uma excessiva vantagem do fornecedor – no caso o plano de saúde – que restringe direitos ou obrigações fundamentais que são inerentes à natureza do contrato de plano de saúde, de forma a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual entre as partes.

Além disso, alguns planos de saúde tem sido condenados a pagar uma indenização pelo dano moral sofrido, pela negativa da cobertura quando o assistido mais precisa do mesmo.

Assim, caso haja prescrição médica pelo tratamento multidisciplinar, a operadora de plano de saúde deve garantir sua realização, pois este rol da ANS é apenas uma cobertura básica e o deve realizar de forma mais adequada, que é aquela com prescrição médica.

Nestes casos, o consumidor, no caso o paciente, deve ter garantido o tratamento adequado, prescrito pelo médico, motivo pelo qual operadoras de plano de saúde têm sido condenadas a garantir o tratamento multidisciplinar, quando assim prescritos pelo médico.

Rafael Mattos dos Santos

thiagomelego

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Jornalista por tempo de serviço, Radialista, Administrador, tecnólogo em Recursos Humanos. Estuda Análise e Desenvolvimento de Sistemas.